MEMBERS 最終更新:2026.09.20
はじめに

用紙(依頼書)にご記入・ご返送いただく方法のご案内です

オートシップ(定期購入)のお支払い方法として、口座振替をお選びいただけます。本ガイドは、専用の「口座振替依頼書」にご記入のうえ、EMARGENへご返送いただく用紙でのお申込み方法をご案内します。

振替日は毎月27日(金融機関がお休みの場合は翌営業日)です。ご登録の口座から、その月のオートシップ代金を自動でお引き落としします。

WEBでのお申込みもご利用いただけます(2026年9月20日 受付開始)。用紙は記入内容に不備があると再提出となり、口座振替の開始が翌月以降にずれることがあります。WEBの場合は、会員専用サイトにログインのうえ、その場でお手続きが完了します。
▶ WEBでのお申込みガイドはこちら

1 お手続きの流れ
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依頼書を用意する

EMARGENから「口座振替依頼書」をお届けします。委託者名などはあらかじめ印字されています。お急ぎの方は、下のボタンからPDFをダウンロードし、ご自宅で印刷(A4・白い紙・原寸)してご利用いただけます。

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ご記入・押印する

お名前・ご住所・お電話番号と、お引き落とし口座の情報をご記入し、金融機関のお届け印を押印します。

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EMARGENへ返送する

記入済みの依頼書を、EMARGENへご返送ください(可能であれば、レターパックなど追跡できる方法をお勧めします)。

4

登録完了・振替開始

EMARGENと金融機関での手続き完了後、口座振替が始まります。開始月は下記スケジュールをご確認ください。

※印刷の際は、拡大・縮小をせず「実際のサイズ(100%)」で印刷してください。依頼書の郵送をご希望の方は、公式LINEまたはE-mailでお申し付けください。

2 ご記入いただく欄

依頼書のうち、お客様にご記入いただくのは以下の欄です。印字済の欄はご記入不要です。

顧客番号印字済
あらかじめ印字されています。ご記入は不要です。
委託者名/料金の種類印字済
「EMARGEN株式会社」「健康食品、化粧品の商品代金」と印字済みです。
契約者名必須
フリガナとお名前をご記入ください。口座名義と同じお名前でお願いします。
ご住所・電話番号必須
郵便番号・ご住所・お電話番号をご記入ください。
金融機関・口座必須
金融機関名・支店名・預金種別・口座番号・口座名義人(フリガナと漢字のお名前)をご記入ください。
お届け印必須
その口座の金融機関お届け印を押印してください。

記入例:実際の依頼書のイメージです。青字の部分をご記入ください(見本は分かりやすいよう青色にしています。実際は黒のボールペンでご記入ください)。グレーの欄は印字済みで、ご記入不要です。

委託者コード/顧客番号/委託者名等/料金の種類等(印字済) 11281700 | 011281…… | EMARGEN株式会社 | 健康食品、化粧品の商品代金
→ この欄はすべて印字済み・記入不要です(空欄が残っていても、そのままで結構です)
1 契約者名(フリガナ)・ご住所・お電話番号
エマージェン タロウ
エマージェン 太郎
〒104-0061 東京都中央区銀座4丁目14番15号
TEL 03 - 1234 - 5678
2 お引き落とし口座(どちらか一方のみご記入ください)
ゆうちょ銀行以外の金融機関
みずほ 銀行 新宿 支店
預金種別 1 普通 2 当座
口座番号(右づめ) 1234567
ゆうちょ銀行
通帳記号(1□□□0)・通帳番号
ゆうちょ銀行をご利用の場合のみ、こちらにご記入ください(下記「ゆうちょ銀行をご利用の方へ」参照)
3 口座名義人(フリガナ・お名前)
エマージェン タロウエマージェン 太郎 4
金融機関お届出印
5捨印
1黒のボールペンで正確にご記入ください。契約者は、口座名義ご本人さまです。
2「ゆうちょ銀行」と「ゆうちょ銀行以外の金融機関」は記入欄が分かれています。どちらか一方のみご記入ください。金融機関名は正式名称で、口座番号は右づめでご記入ください。
3口座名義人は、フリガナと漢字のお名前の両方を、金融機関にお届けのとおりにご記入ください。
4金融機関お届出印を、はっきりと押印してください。印影が薄い・かすれている・別の印鑑の場合は、不備として返却されます。
5用紙右下の捨印も忘れずに押印してください(ゆうちょ銀行をご指定の場合、捨印は不要です)。
3 記入時のポイント(不備を防ぐために)
ここを確認してください
  • 金融機関名は正式名称でご記入ください(略称は不可)。
  • 口座番号は右詰めで記入し、桁が足りないときは左を「0」で埋めてください。
  • 口座名義は、金融機関にお届けのとおりにご記入ください。
  • 押印は、その口座の金融機関お届け印を使用してください。
  • 書き損じたときは、二重線を引き、お届け印で訂正してください(修正液は不可)。
これがあると再提出になります
  • お届け印の押し忘れ・印影不鮮明
  • お届け印と違う印鑑での押印
  • 口座番号・支店名・名義の記入相違
  • 預金種別(普通/当座)の記入漏れ

不備があると金融機関から返却され、再度ご提出いただくことになります。その分、口座振替の開始が翌月以降にずれますので、ご記入後にもう一度ご確認ください。

4 ゆうちょ銀行をご利用の方へ

ゆうちょ銀行の口座をご指定の場合は、依頼書の「ゆうちょ銀行」欄にご記入ください。

通帳記号・通帳番号でご記入ください

通帳に記載の記号(5桁)番号をそのままご記入ください。記号の最初の「1」と最後の「0」は用紙に印字済みのため、間の3桁をご記入いただく形です。

通帳番号の最後の桁が「1」であることをご確認ください。

記号・番号から振替用のコードへの変換はEMARGENで行います。お客様は通帳のとおりにご記入いただくだけで結構です。

5 ご返送先・返送方法

記入・押印済みの依頼書は、下記までご返送ください。

RETURN TO
〒104-0061
東京都中央区銀座4丁目14番15号
サントル銀座4丁目803号室
EMARGEN株式会社 口座振替受付係
おすすめの返送方法
  • 可能であれば、レターパックなど追跡できる送付方法をお勧めします
  • ご返送前に、記入内容とお届け印をもう一度ご確認ください
6 振替開始のスケジュール

依頼書のご提出時期によって、口座振替の開始月が決まります。締切は振替を開始したい月の前月20日・EMARGEN必着です。金融機関のお手続き状況により、開始がさらに1ヶ月ほど後になる場合があります。

8月20日まで EMARGEN必着でご返送 → 9月28日の振替から開始(10月分オートシップ〜)
9月20日まで EMARGEN必着でご返送 → 10月27日の振替から開始(11月分オートシップ〜)
通常の締切 振替を開始したい月の前月20日までにEMARGEN必着でご返送ください
振替日 毎月27日(金融機関がお休みの場合は翌営業日)
あわせて必要 オートシップのお申込みには、本依頼書とは別に「オートシップ(AS)申請書」のご提出(振替月の7日まで)が必要です
お急ぎの方・スマホをお使いの方へ
  • WEBでのお申込みなら、より早い開始月に間に合う場合があります。
  • くわしくは「WEBでのお申込みガイド」をご覧ください。

お問い合わせ

お問い合わせの際は、本人確認のため、お名前とご登録のお電話番号の下4桁をお知らせください。

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